Cancer du foi

Cancers du foie
Tumeurs du foie : Notions préliminaires

• Les tumeurs secondaires du foie ou métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs du foie. Elles compliquent surtout les cancers drainés par la circulation splanchnique, au premier rang desquels les cancers du colon et du rectum. Elles peuvent cependant mais plus rarement, compliquer l’évolution de tous les autres cancers.

• Les tumeurs malignes primitives du foie se développent à partir des différents tissus qui composent le foie. Le carcinome hépatocellulaire développé à partir des travées hépatocytaires est de loin le plus fréquent des cancers primitifs du foie. La cirrhose en est le principal facteur favorisant.

Beaucoup plus rares sont le carcinome cholangio-cellulaire (développé à partir des petits canaux biliaires) et l’hémangiosarcome (développé à partir des vaisseaux sanguins intrahépatiques).
Les autres tumeurs malignes primitives du foie telles que fibrosarcome, hémangiopéricytome, hémangioendothéliome épithélioïde et cystadénocarcinome sont tout à fait exceptionnelles.

• Les tumeurs bénignes du foie sont soit kystiques comme le kyste biliaire simple ou le cystadénome, soit pleines comme l’hémangiome, l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome par ordre de fréquence.
• L'échographie, la scanographie ou l’IRM avec injection de produit de contraste, ont aujourd’hui une place essentielle dans le diagnostic des tumeurs du foie. Ils permettent souvent de se passer de la biopsie de la tumeur
• L’enquête qui conduit à caractériser une tumeur du foie est indissociable du contexte clinique dans lequel elle est découverte. En pratique 4 situations sont fréquentes:
- Le malade a un cancer primitif extra hépatique : il faut évidemment évoquer en premier lieu le diagnostic de métastase.
- Une cirrhose du foie est présente : le diagnostic le plus vraisemblable est celui de carcinome hépatocellulaire.
- La tumeur hépatique a été découverte fortuitement chez une femme, plus rarement un homme, jeune, souvent lors d’une échographie prescrite pour des symptômes abdominaux sans spécificité : il faut évoquer d’abord le diagnostic de tumeur bénigne.
- La tumeur est découverte devant des signes d’appel spécifiques d’apparition récente à type de syndrome de masse du flanc droit ou de la région épigastrique, de douleurs de l’hypochondre droit, d’ictère, d’altération de l’état général : il faut évoquer une tumeur maligne ou une tumeur bénigne compliquée.

Ces 4 situations résument la majorité des circonstances de découverte des tumeurs du foie mais il est des situations moins typiques. Ainsi, une tumeur hépatique, bénigne ou maligne peut-être découverte fortuitement et révéler son facteur favorisant, comme un cancer primitif extra hépatique ou une cirrhose. La biopsie de la lésion hépatique est souvent nécessaire.

Connaître l'épidémiologie du carcinome hépatocellulaire
Prolifération néoplasique d'origine hépatocytaire, c'est le plus fréquent des cancers primitifs du foi. Le carcinome hépatocellulaire survient presque toujours sur une maladie chronique du foie (au stade de cirrhose dans 70% des cas, sinon à un stade précirrhotique), au terme d'une évolution de plusieurs décennies. Exceptionnellement, il survient sur un foie parfaitement sain. A l'échelle mondiale, c'est l'un des cancers les plus fréquents.

Quelle que soit la cause de la cirrhose, l'incidence du carcinome hépatocellulaire est de l'ordre de 2 à 5 % par an . En Asie et en Afrique où l'infection par le virus B est contractée à la naissance, l'hépatocarcinome survient chez l'adulte jeune. En France, le virus C devient, à coté de l'alcool, une cause importante, essentiellement sur une cirrhose après l'age de 50 ans. Il existe une prédominance masculine. Le cancer primitif sur foie sain est exceptionnel. Il peut être favorisé par des carcinogènes chimiques (aflatoxine en Afrique). En Occident, l'hépatocarcinome sur foie sain est parfois une variété particulière, dite fibrolamellaire, de meilleur pronostic.

Il se développe à partir d'un foyer initial localisé, envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales ou par la circulation générale. Une trnasformation néoplasique multifocale est également possible. Ces notions explique le caractère souvent multiloculaire du cancer (synchrone ou métachrone) et la tendance à l'invasion néoplasique des branches puis du tronc de la veine porte.



Connaître la symptomatologie et les moyens de diagnostic du carcinome hépatocellulaire
L'hépatocarcinome peut être longtemps asymptomatique, compliquer une cirrhose connue, ou être la cause déclenchante d'une décompensation qui révélera la cirrhose jusqu'alors compensée et non connue: aggravation d'une hypertension portale avec hémorragie digestive révélatrice; apparition ou majoration d'une ascite (qui devient irréductible ou hémorragique) ou d'une insuffisance hépatocellulaire: ictère, encéphalopathie. Il peut exister des douleurs liées à l'extension ou à la nécrose de la masse tumorale. Souvent, le carccinome hépatocellulaire est une découverte d'échographie sur terrain à risque.

Connaître les moyens de diagnostic du carcinome hépatocellulaire
Les examens biologiques sont aspécifiques, sauf l'élévation de l'alpha-foeto-protéine (AFP):
dans 30 % des formes patentes, elle est supérieure à 500 ng/ml, ce taux étant pathognomonique; dans 20 % des cas, elle est normale; dans les autres cas, les valeurs intermédiaires se chevauchent avec celles qui sont observées dans l'hépatite chronique ou la cirrhose.

Dans ce contexte de cirrhose, le diagnostic est radiologique :
à l’échographie, c’est en règle une formation hypoéchogène. La scanographie est caractéristique lorsque la formation tumorale prend le contraste très vite au temps artériel et le perd plus que le parenchyme avoisinant antemps portal (washout) . Plus la tumeur est petite plus la prise de contraste est homogène. Le seuil de détection de la scanographie se situe entre 0,5 et 1 cm. Les tumeurs volumineuses présentent des zones de nécrose qui ne prennent pas le contraste. L’IRM peut être utile au diagnostic des petits nodules. Le carcinome hépatocellulaire est hyperintense en T2 et variable en T1 alors que le nodule dysplasique, intense en T1 est isointense ou hypointense en T2.

Une biopsie dirigée par échographie
est utile uniquement lorsque le diagnostic n'a pu être établi sur les arguments suivants:
- tumeur prenant le contraste au temps artériel, de plus de 2 cm de diamètre chez un sujet au stade de cirrhose
- Tumeur hépatique prenant le contraste au temps artériel et alpha foeto-protéinémie > 500 ng/ml, en l'absence de tumeur embryonnaire testiculaire ou ovarienne et de tumeur neuro-endocrine.

Le dépistage chez les sujets à risque (atteints de cirrhose)
a été proposé mais la preuve de son bénéfice en terme de survie reste indirecte. le dépistage repose sur une échographie tous les six mois chez les sujets pour lesquels un traitement peut être envisagé (ni trop agés, ni trop graves). L’IRM est un examen plus coûteux, de seconde intention

Connaître l'évolution et le pronostic du carcinome hépatocellulaire
Lorsqu’il est asymptomatique, uni ou même paucifocal, le CHC évolue lentement, avec un temps de doublement estimé autour de 6 mois en moyenne (mais très variable d'un patient à l'autre et chez un même patient). En l'absence de traitmement ou même après traitement, d’autres foyers carcinomateux se développent presque inexorablement dans les années à venir. Si le cancer est symptomatique, le pronostic est très mauvais, avec une médiane de survie qui ne dépasse pas quelques semaines. Le décès survient par cachexie ou insuffisance hépato-cellulaire car peu de cas sont accessibles à un traitement. Il existe souvent une thrombose portale dont la survenue précipite souvent une hémorragie digestive par hypertension portale.

Connaître le traitement du carcinome hépatocellulaire
Petite tumeur (unique de moins de 5 cm de diamètre; ou en nombre < 3, de diamètre maximal < 3 cm; sans envahissement vasculaire macroscopique)
- L'hépatectomie partielle est réservée aux malades ayant une cirrhose bien compensée, peu active et des localisations unilobaire. La récidive ailleurs dans le foie est quasi inéluctable dans und élai de 5ans.
- La destruction par radio-fréquence ou alcoolisation peut être effectuée chez des malades plus graves. La destruction totale est difficile à obtenir. De fait, la récidive locale ou à distance est fréquente mais elle peut être à nouveau accessible à une nouvelle séance.
- La transplantation hépatique, est le seul traitement vraiment curatif. Elle permet de traiter l'insuffisance hépatique éventuellement associée.

Grosse tumeur (sortant des critères précédents)
Les moyens médicaux sont palliatifs. La chimio-embolisation peut parfois entrainer une nécrose tumorale partielle ou complète, mais son avantage en terme de survie n'est pas démontré. Il n'y a pas de chimiothérapie générale ou d'hormonothérapie utile.

Connaître l'épidémiologie, la symptomatologie et les moyens de diagnostic et de traitement des cancers secondaires du foie
Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs malignes du foie. Elles compliquent surtout les cancers drainés par la circulation splanchnique (côlon, pancréas, estomac), mais peuvent se voir dans la quasi totalité des cancers généralisés (poumon, ovaires, sein, œsophage, rein, tumeurs neuro-endocrines etc... ).

L'argument principal du diagnostic est le contexte: l'échographie hépatique fait partie du bilan d'extension de tout cancer, mais également de la surveillance après exérèse d'un cancer, en particulier du côlon. L'apparition d'une lésion focale au cours d'une telle surveillance est hautement évocatrice. Si le cancer n'est pas connu, la biopsie dirigée peut apporter le diagnostic et sera suivie d'une recherche du cancer primitif.

Les tests hépatiques sont en général perturbés (augmentation des GGT, des phosphatases alcalines) mais ce n'est pas toujours le cas (10 % des patients environ). La recherche de marqueurs néoplasiques (ACE, Ca 19-9, etc... ) peut être positive. Les métastases des tumeurs endocrines digestives (carcinoïde, insulinome, etc...) sont parfois responsables de sécrétions hormonales à taux élevés et s'accompagnent de manifestations cliniques.

Le traitement est fonction de la nature de la tumeur: exérèse possible en cas de lésion unique ou localisée (côlon en particulier), et/ou chimiothérapie (entraînant parfois une régression tumorale transitoire).